Dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE) apontam crescimento nos reembolsos pagos pelos planos de saúde ao longo dos anos, com R$ 11,88 bilhões em solicitações do tipo em 2023. O aumento dos pedidos de reembolso considerando despesas assistenciais gerais indica possível ocorrência de golpes no processo, o que afeta a sustentabilidade do setor de saúde suplementar. Para reforçar a segurança, no início de 2024 a SulAmérica Saúde firmou parceria com a idwall, empresa de tecnologia especializada em gestão de identidade digital, e incluiu verificação documental e reconhecimento biométrico no fluxo de reembolsos, camadas que foram essenciais para bloquear fraudes de mais de R$ 80 mil em reembolsos.
No caso mencionado, a SulAmérica Saúde observou comportamento suspeito de usuário que solicitou 123 reembolsos de consultas médicas. Foram identificadas fraudes documentais nas notas fiscais enviadas, e a etapa de biometria facial comprovou que era mesmo o beneficiário investigado que estava realizando os pedidos. Ao constatar o esquema, a operadora de saúde registrou notícia-crime no Ministério Público de São Paulo e ajuizou ação de cobrança, que foi deferida com base nos documentos e verificações biométricas. A liminar determinou a apreensão judicial de R$ 82.540,83 do usuário.
A verificação documental e a biometria facial com mecanismo de prova de vida da idwall foram os argumentos jurídicos que comprovaram a autoria do usuário nas tentativas de fraudes. Com as selfies coletadas a cada solicitação de reembolso, a SulAmérica mostrou que era o próprio usuário fazendo as ações, descartando a defesa de que outra pessoa tivesse tentado tirar proveito da situação.
Desde a implementação das ferramentas de segurança da idwall, assim como outras funcionalidades que fazem parte dos processos de solicitações de reembolso ou alterações cadastrais pelo aplicativo, o plano de saúde estima a redução de mais de 10% nos custos com fraudes na sua operação. A SulAmérica Saúde recebe, em média, mais de 5 mil solicitações de reembolso mensalmente.
“A inclusão das etapas de verificação documental e validação biométrica ao fluxo de reembolso da SulAmérica Saúde evita fraudes que geram prejuízos à operadora e desequilibram a cadeia de saúde suplementar como um todo. O caso mostrou a aplicação prática do uso da tecnologia da idwall para constatação e bloqueio do esquema criminoso. Conseguimos desenhar uma jornada que entrega alto nível de segurança sem comprometer a experiência do beneficiário bem intencionado”, comenta Lincoln Ando, CEO e cofundador da idwall.
Lincoln Ando, CEO e cofundador da idwall |
“O compromisso da SulAmérica é combater qualquer forma de fraude com rigor e transparência. A inteligência artificial nos auxilia nessa missão ao analisar a regularidade de todos os procedimentos, garantindo que seus mais de 5 milhões de usuários sejam atendidos com excelência e não sejam expostos a atendimentos e procedimentos em clínicas fraudulentas ou irregulares”, diz Fernando Morad, Head de Produtos Digitais.
Solicitação de reembolso pelo aplicativo da SulAmérica Saúde
A plataforma da idwall centraliza os dados de cada beneficiário da SulAmérica Saúde desde a primeira solicitação de reembolso, momento em que é verificada a autenticidade de documentos próprios (RG, CNH) e é realizada a comparação entre a foto 3×4 e o reconhecimento facial solicitado no aplicativo. A partir do segundo pedido de reembolso, basta que o usuário tire uma selfie para dar continuidade à jornada, sem fricções desnecessárias.
A idwall é a primeira empresa brasileira que teve a tecnologia de verificação biométrica certificada com o selo internacional iBeta 2, reconhecimento respeitado mundialmente e que atende o padrão internacional ISO 30703-3. Credenciada pelo National Institute of Standards and Technology’s (NIST), National Voluntary Laboratory Accreditation Program (NVLAP) e FIDO Alliance, a chancela atesta a altíssima capacidade de detecção de fraudes complexas com o uso de máscaras 2D e 3D de materiais variados, como silicone, látex, feltro e papel.
